Az egészség megőrzése össztársadalmi feladat. Felelős érte a társadalom minden tagja, a családok, iskolák, média, sőt a mindenkori kormányzatnak is alapvető szerepe van az egészség igazi értékké válásában. Mindezek mellett kiemelkedő feladat hárul ránk, háziorvosokra is.

Az egészségügy részéről a családorvos a rábízott páciensek egészségi állapotának egyszemélyes felelőse, akinek szemében az egyén áll a középpontban, az őt veszélyeztető, vagy már kialakult betegségekkel, nem pedig egy betegségcsoport, mely különböző betegeket érint.

Egyedülálló lehetőségeink vannak pácienseink megközelítésében, folyamatosan nyomon követhetjük őket életútjukon, személyes ellátásuk, illetve a családok gondozása során bensőséges viszony alakítható ki, mely alapját képezheti a hatékony együttmüködésnek. Célunk nemcsak a gyógyítás és a már ismert betegségek gondozása, hanem a ránk bízott páciensek egészségének megóvása, a veszélyeztető tényezők feltárása, és törekvés azok kiküszöbölésére, a már kialakulóban lévő, de panaszokat még nem okozó kórállapotok diagnosztizálására, lehetőleg abban a stádiumban, amikor hatékony gyógykezelésre van lehetőség, esetleg a betegség krónikussá válása, vagy a szövődmények kialakulása megelőzhető.

Milyen módszereink vannak a prevencióra?

Mindannyian végzünk megelőzést a mindennapi betegellátás során, részben az ellátandó betegség kapcsán - például elhúzódó bronchitis esetén felhívjuk betegeink figyelmét a dohányzás káros hatásaira -, másrészt attól függetlenül is -, így például felső légúti hurut ellátása kapcsán, ha túlsúlyosnak találjuk páciensünket, táplálkozási tanácsadást is tarthatunk, esetleg megfelelő klubba irányíthatjuk. A várakozási időt is felhasználhatjuk úgy, hogy a váróban szórólapokat helyezünk el, illetve videón felvilágosító filmeket vetítünk.

Idős családtag otthoni ellátása kapcsán értékes adatokhoz juthatunk veszélyeztető tényezőket illetően - mint például rossz szociális háttér, alkoholizmus, stb. -, ugyanakkor lehetőségünk nyílik orvoshoz ritkán járó páciensekkel is jó kapcsolatot kiépíteni, esetleg bevonni őket a prevencióba (részben családtagjaikra vonatkozóan).

A mindennapi betegellátás során alkalmazott prevenció azonban nem jut el valamennyi páciensünkhöz.

Mit tehetünk?

Kapcsolódhatunk környezetünk - iskolák, helyi klubok, kábel TV- egészségnevelő programjaihoz. Mi magunk is szervezhetünk kiscsoportos foglalkozásokat egy-egy hasonló problémával küszködő betegcsoport számára. Dohányosoknak, zsíranyagcsere betegségben, csontritkulásban szenvedőknek például táplálkozási tanácsadást tarthatunk, élelmiszer bemutatóval egybekötve. A kiscsoportos foglalkozás gazdaságosabb, mint az egyéni, ugyanakkor hatékonyabb is a csoportszellem erősítő hatását kihasználva, hátránya viszont, hogy nem olyan bensőséges, mint a négyszemközti orvos - beteg beszélgetés.

Milyen módszert alkalmazhatunk még?

Az egészségmegőrzésre való törekvés és a betegségek időben történő felismerésének szempontjából nagy lehetőség a szürővizsgálat. Lehet célzott vagy komplex. Az előbbinél limitált a haszon és lehetetlen kiválasztani a legfontosabbat. Célravezetőnek tünik az egyént középpontba állító komplex szürés, számba véve az őt veszélyeztető, életkorától, nemétől függő legfontosabb tényezőket. Korábban a kardiovaszkuláris betegségek prevenciója jelentette zömében a megelőzést, emellett fontos a daganatos, mentálhigiénés betegségek, érzékszervek müködészavarának, gyógyszer-, drog- alkoholabususnak, dohányzásnak, bizonyos fertőző betegségeknek a prevenciója is, az ésszerüség határain belül.

A szürés lehet kampányszerü vagy folyamatos. Tapasztalataink szerint az utóbbi jobban használható, eredményei, illetve az ezekkel kapcsolatos további teendők könnyebben kezelhetők.

Praxisonként a személyi, tárgyi és gazdasági lehetőségeknek megfelelően egyedi prevenciós terv készíthető. Ehhez alapul szolgálhat az Országos Egészségbiztosítási Pénztár által finanszírozott szürővizsgálati program (1. számú táblázat).

Mindezt kiegészíthetjük a Háziorvosi Szakmai Kollégium ajánlásában szereplő elemekkel (2. számú táblázat).

Egy körülbelül 1600 fős praxis napi 4-5 fővel számolva - leszámítva a nyári szabadságolásokat és a járványos időszakokat - évente 35-40 héten át 2 év alatt vizsgálható át. Ha lehetőség adódik, bizonyos vizsgálatok, mint például vérnyomásmérés, vizeletcukor-vizsgálat, széklet okkult vérzés vizsgálata, nőgyógyászati rákszürés, bizonyos életkorokban évente végzendők. A vizsgálatokba történő bevonás történhet orvos - beteg találkozást felhasználva, vagy aktív felkutatással (telefon, levél útján).

A szürővizsgálat szervezése és a páciensek felkészítése team munkát tesz szükségessé, az orvoson kívül a háziorvosi ápoló, illetve egyéb segítők -diétás nővér, orvostanhallgató- vehetnek részt benne.

Milyen elemek szerepeljenek a háziorvosi szürővizsgálati programban?

A pácienseket leginkább veszélyeztető betegségek rizikótényezőit kiemelten szem előtt kell tartanunk (3. számú táblázat).

Ennek megfelelően vehető fel a családi anamnézis, kiemelt figyelmet fordítva a szív- és érrendszeri betegségek, szénhidrát és zsíranyagcsere betegségek, daganatos betegségek - ezen belül különös tekintettel az azonos típusú daganatos betegségek családi halmozódására, jellegére, valamint a tentamen suicidii, psychosis, asthma bronchiale, atópiás hajlam, allergia előfordulása.

Az egyéni anamnézisbe tartoznak a kiállott betegségek, mütétek, menstruáció, szülések, újszülöttek súlya, vetélések, 35 év felett a székletürítésre, valamint az angina pectorisra utaló panaszok, utóbbi kettőre vonatkozóan célzott kérdéskört intézhetünk pácienseinkhez, vagy kérdőívet használhatunk.

Az anamnézis fontos része az életmódbeli szokásokat öleli fel - dohányzás, alkohol, drog, gyógyszerfogyasztás, szexuális aktivitás, fogamzásgátlás, fizikai aktivitás, táplálkozás, alvásminőség.

A fizikális vizsgálat megfelel egy általános belgyógyászati vizsgálatnak. Már a megtekintés során is észrevehetünk a prevenció szempontjából fontos jeleket, például alkoholizmusra, drogabususra, dohányzásra, anaemiára, elhízás típusára utaló küllem. Bizonyos mentálhigiénés betegségekre is következtethetünk páciensünk megjelenéséből, viselkedéséből. Kiemelendő a vérnyomásérték, testsúly, testmagasság, szükség esetén a mellkas körfogat, valamint az alma típusú elhízás kiszürése végett a derék és a csípő körfogat mérése. 14-18 éves kor között fontos a fejlettség, a nemi érés vizsgálata és a pajzsmirigyvizsgálat, - ez utóbbi különösen fontos golyva endémiás területeken. Az emlő fizikális vizsgálata 35 év felett évente ajánlott - ez utóbbi megtanítása fontos része az egészségnevelésnek. A rektális dogotális vizsgálat 40 év felett évente szükséges (a rectum és a prostata betegségekre egyaránt vonatkoztatva). Az érzékszervek müködésének vizsgálata (látásélesség, hallás - suttogó beszéd értése 7 méterről - 14-18 éves kor között), valamint 45 éves kor felett 2 évente, ezen kívül minden jogosítványérvényesítéskor elvégzendő. Az anamnézis és a fizikális vizsgálat olcsó, hiszen csak a mi időnk, energiánk és tudásunk szükséges hozzá, ugyanakkor rendkívül sok adatot nyerhetünk általa a rizikótényezőkre vonatkozóan. Sok esetben az így nyert információ módosíthatja a szürővizsgálatok további menetét, például ha páciensünk több elsőfokú rokonánál fordult elő emlőcarcinoma, különösen, ha menopausa előtt, vagy mindkét oldalon, nem elégedhetünk meg az emlő tapintásos vizsgálatával és az önvizsgálatra történő megtanítással, hanem életkortól függetlenül onkológiai szakrendelésre kell irányítanunk (2).

A laboratóriumi vizsgálatok közül a vesemüködés és a húgyúti fertőzések vizsgálata vizeletből 18-65 évig 2 évente, 65 év felett évente ajánlott, illetve 40 év felett évente diabetes szürés szükséges vizeletvizsgálattal. A széklet okkult vérzés vizsgálata 40 év felett évente ajánlatos lenne. Bár jelenleg a posztprandiális vércukor, a szérumkoleszterin és triglicerid, a hematokrit vizsgálatok nem szerepelnek az OEP által finanszírozott vizsgálatok között, a rizikótényezőktől függően 35 éves kortól 5 évente, halmozott rizikótényezők esetén gyakrabban is ajánlatos lenne.

Mentálhigiénés vizsgálatot 55 évtől 5 évente végezhetünk depresszió és dementia tesztek segítségével.

A háziorvosi kompetencián túlmenő szürővizsgálati elemeket is nekünk kell koordinálni (nyilvántartani, megfelelő időközönként felkérni rájuk pácienseinket).

Ernyőkép vizsgálat TBC szürésére évente ajánlott, az erős dohányosok rákszürését ennél gyakrabban kellene elvégezni.

Nőgyógyászati szürés, különös tekintettel a méhnyak elváltozások szürésére 25-55 év között évente, felette 2 évente ajánlott.

Mammográfia 45-65 év között kétévente ajánlott.

Prostata szürés urológiai vagy andrológiai szakrendelésen 40 éves kor felett 2 évente végezhető.

Vannak olyan vizsgálatok, például EKG, doppler, ergometria, melyek szürővizsgálatként is felmerülhetnek. Ezek jelenleg szürésre nem alkalmasak. Használatukra lehetőségeink mellett akkor kerülhet sor, ha az előzőek alapján szükségessé válnak a diagnosztikában. Az angina pectorisra vonatkozó kérdéskörben szükségessé teszi EKG és ergometria elvégzése.

A szürővizsgálat befejező szakában értékeljük az eredményeket. Alapvető etikai kötelességünk, hogy a feltárt rizikótényezőket és pozitív vizsgálati eredményeket ismertessük páciensünkkel, megtervezzük a további diagnosztikus és terápiás tevékenységeket, adott páciensek számára a továbbiakban szükséges prevenciós elemeket, hiszen a feltárt pozitívumok módosíthatják az ajánlásokat. Az egészségnevelés az életkornak megfelelően az egyéni rizikó függvényében történik. Vonatkozik ez a dohányzás, az alkohol, a drog elleni küzdelemre, az egészséges táplálkozásra, balesetek megelőzésére, mozgásszervi panaszok, csontritkulás ellen, fogászati betegségek megelőzésére, HIV és egyéb szexuális úton terjedő betegségek és a nem kívánt terhesség elleni védekezésre, a családok lelki harmóniájának gondozására.

A szájüreg, emlő, herék önvizsgálata megtanítható. Az egészségnevelés történhet a szürővizsgálat záróaktusaként, folyamatosan minden orvos - beteg, nővér - beteg találkozás kapcsán, kiscsoportos foglalkozások keretében, vagy irányíthatjuk betegeinket megfelelő - például fogyókúrás - klubba.

Miközben a családorvosi team komplex prevenciós tevékenységeire törekszünk, számos elméleti és gyakorlati kérdés merül fel:

- a kiszürt esetek további „menedzselése” hogyan oldható meg,

- a megfelelő szakmai irányelvek kidolgozása, a meglévők továbbfejlesztése, protokollok kidolgozása,

- a családorvosi team tagjainak megfelelő felkészítése (nővérek és egyéb segítők továbbképzése),

- a számítástechnikai háttér megteremtése, a jelenleg jól müködő számítógépes szoftverek ez irányú továbbfejlesztése,

- a megfelelő infrastruktúra megteremtése (helyiség stb.),

- a helyi önkormányzatokkal együttmüködési stratégia kialakítása - a háziorvosi team hogyan segítse az önkormányzatokhoz tartozó intézményekben, iskolákban, helyi médiában (kábel TV, újság stb.) müködő egészségnevelő tevékenységet, másrészt az önkormányzat hogyan vesz részt a prevencióhoz szükséges infrastruktúra megteremtésében,

- végül, de nem utolsó sorban, ki finanszírozza a prevenciót, kinek éri meg. Saját példát említve, száz 35-45 év közötti páciens átvizsgálása során 4 esetben találtunk tüneteket még nem okozó, csökkent szénhidrát toleranciát (3). Ezen betegeknél a megfelelő diétával, testsúlycsökkentéssel a manifest diabetes megjelenése évekkel, évtizedekkel eltolható - egy évvel a felfedezés után átlag 5 kg fogyást, mindannyiuknál normál Hgb A1c-t észleltünk (4). Feltehetően késleltethetjük a szövődmények megjelenését, és csökkenthetjük azok súlyosságát (bár tudjuk, hogy a magas vércukorszint csak egy tényezője a szövődmények kialakulásának, de nem vitás, hogy az egyik legfontosabb tényezője). Gondoljunk utána, mennyi pénzt takaríthat meg a biztosító, ha kevesebb gyógyszert kell szedniük, ha elkerülhetők a szív- és érrendszeri szövődmények, ha nem lesz szükség szemészeti kezelésre, vagy esetleg a veseszövődmények miatt dialízisre. És még nem is beszéltünk az egyéb kiszürt betegségek kapcsán keletkező „haszonról”.

A biztosítón kívül a legnagyobb haszon az egyén számára képződik, rajta keresztül pedig a család és az egész társadalom számára.

A jelenlegi OEP által finanszírozott prevenciót tekinthetjük nagyon időszerü, kezdeti lépésnek, mely mielőbbi továbbfejlesztést kíván. A jelen finanszírozás igen kis töredékét adja annak, amennyibe ténylegesen kerül, ha értelmesen, hasznosan akarjuk azt végezni, és nemcsak adminisztratív epizóddá degradáljuk (ha már megjelent a beteg, volt vérnyomásmérés és vizeletvizsgálata, akkor beírom a szürtek listájára, „az a 150 Ft is több, mint a semmi” alapon). Egy nagyon egyszerü, csak a legfontosabb alapelemeket tartalmazó szürővizsgálat páciensenként 1500-2000 Ft-ba kerül (5), szakorvosi elemek nélkül. Évente több száz pácienssel számolva praxisonként a finanszírozás jelentős emelését tenné szükségessé, amiből esetleg még egy, erre a célra kiképzett nővért is lehetne alkalmazni, a Magyarországon elterjedt, egy orvos - nővér arány egyébként is igen gazdaságtalan. A háziorvos prevenciós munkájához meg kell teremteni a feltételeket, mely csakis az OEP, az önkormányzatok és a szakmai szervezetek magas szintü összehangolt tevékenységével jöhet létre. Akkor válik igazán hatékonnyá, ha mindennapos munkamódszerünkké válik, áthatja gondolkodásunkat a rizikószemlélet és a folyamatos betegellátás során ennek szellemében követjük pácienseinket.

Irodalomjegyzék:

1. dr. Arnold Cs., dr. Egyed K., dr. Oláh I.: Megelőzés és megelőzést szolgáló szürések a családorvosi gyakorlatban, Háziorvosi Szemle Továbbképző Melléklete 1997. szeptember

2. dr. Ottó Sz.: A rosszindulatú daganatok másodlagos megelőzése, szürése, Háziorvosi Továbbképző Szemle, I./I: 1996. p. 3-5

3. dr. Oláh I.-Dr. Hack Zs.: Komplex szürővizsgálat egy csepeli családorvosi praxisban, Medicus Universalis XXXI/5. 1998. p. 271-280

4. Kalász É.: Komlex szürő-egészségnevelő program eredményességének vizsgálata egy budapesti praxisban, szakdolgozat, SOTE Családorvosi Tanszék, 1996.

5. dr. Oláh-dr. Hack id mü

6.dr Arnold Cs.: Családorvoslás Tankönyv, 1998.

7. Népjóléti Közlöny, 1998.1.sz.p.119-121s

E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES

Copyright: © Hippocrates 1999.
Minden jog fenntartva

Created by Spinerette Information Systems 1999.