A binokuláris látás

A két szem a szemmozgató izmokkal, idegekkel, magvakkal, a központi idegrendszeri pályákkal valamint a megfelelő kérgi területekkel együtt szenzomotoros egységet alkot. Az izmok a szemeket automatikusan, tanult reflexmüködéssel olyan helyzetbe hozzák, hogy a fixált tárgy képe mindkét retinában pontosan a centrumba kerüljön. A két képet csak akkor látjuk egynek, ha azonos pontjaik a retinák identikus pontjaira esnek. Identikus pontok nemcsak a foveolák, hanem a tőlük azonos irányban és távolságban lévő pontok illetve perifériásan mezők. Ha a tér egy bizonyos pontjára nézünk, számos térpont képe vetül a két retina identikus pontjaira. Ezek a térpontok közelítőleg gömbfelszínt képeznek, ez a horopter (1. ábra). A horopter érinti a fixált pontot és átmegy a szemek csomópontján. A horopteren kívüli tárgypontoknak kettőzötten kellene a két szem közös látóterében megjelenniük, ez azonban nem jut a tudatunkba, mert figyelmünket a nézett tárgy köti le, ezért nem kettős vagy homályos tárgyat látunk, hanem egy tárgyat, mely a térben helyezkedik el oly módon, hogy egyes részei távolabb vannak tőlünk, mint mások.

A binokuláris látásnak 3 fokozata van:
1.      Szimultán percepció vagyis egyidejü észrevevés.
2.      Fúzió, vagyis a két szem egyenlő nagyságú, élességü és megfelelő helyre vetülő képének egybeolvasztása. Begyakorlása után fúziós kényszer alakul ki.
3.      Sztereolátás.

A binokuláris látás reflextermészetü, mégpedig úgynevezett feltételes reflex, mely tanulás után válik automatikussá. A fejlődés, tanulás éveket vesz igénybe s teljessé csak öt éves kor után válik. A fejlődés ugyanazokat a fokozatokat követi sorrendben mint a reflexmüködés pillanat alatt végbemenő fent említett fokozatai.

Heterophoria vagy rejtett kancsalság

Amikor nem fixálunk például sötétben a két szemünk nézővonala a szemizmok folytonos tónusváltozása következtében egymással változó szöget zár be, és csak a fixálás pillanatában a binokuláris reflex müködése során rögzül ortho helyzetbe. Ha a binokuláris reflexkört megszakítjuk az egyik szem letakarásával, a takart szem elfoglalja aktuális nyugalmi helyzetét és amikor a takarást megszüntetjük és újra müködésbe lép a fúziós reflex, beigazító elmozdulást végez. A nyugalmi deviáció iránya szerint a heterophoria lehet eso-, exo-, hyper- vagy hypophoria. A deviáció nagyságát megmérhetjük hasábbal, vagy becsléssel állapíthatjuk meg: 1 mm-nyi beigazító mozgás 5°–nak felel meg. A kisfokú heterophoria jó fúziós képesség mellett normális jelenség. A heterophoria tehát fúziós kényszerrel kompenzált nyugalmi deviáció.

Asthenopia

Ha a deviáció nagyfokú vagy a fúziós kapacitás kis terjedelmü, akkor a heterophoria kompenzálása fáradást okoz. Ezt a szemfáradékonyságot nevezzük asthenopia muscularisnak. (A fénytörési hiba okozta panaszokat asthenopia opticának hívjuk.) A konvergencia elégtelenség az asthenopiának leggyakoribb, tipikus megjelenési formája. A páciens olvasáskor hamar elfárad. A konvergencia közelpont (normálisan 6 cm-en belüli) kitolódott. A konvergencia képesség a szervezet „locus minoris resistentiae”-je. Oka lehet alkati, anaemia, hyperthyreosis (Moebius-tünet) vagy kimerülés. Konvergencia képtelenség esetén mindig gondolni kell az oculomotorius belső bénulására, és meg kell vizsgálni a két szem akkomodációs közelpontját is, figyelembe véve az életkornak megfelelő normál értéket. Kezelése első sorban oki, ennek elégtelensége vagy alkati asthenopia esetén hasábos szemüveget rendelünk, vagy mütétet végzünk.

Heterotropia vagy valódi kancsalság

Tágabb értelemben kancsalságnak nevezzük a binokuláris látás hiányát függetlenül attól, hogy van-e deviáció. Orthotropiának mondjuk a 0°–os kancsalságot. Szükebb értelemben kancsalságon a manifeszt deviációval járó eseteket értjük. A kancsalságnak, mint reflex anomáliának lehetnek szenzoros, motoros és centrális okai.

A főbb okok:
1.      Fénytörési hibák (hypermetropia, anisometropia)
2.      Szoros akkomodáció-konvergencia kapcsolat
3.      Csökkent vagy hiányzó fúziós képesség
4.      Szemizom anomáliák
5.      Organikus szemészeti elváltozások (katarakta, retinoblastoma)
6.      Agyi károsodások (agyvérzés, vírusinfekció)

Osztályozása többféle szempont alapján lehetséges:
A deviáció iránya szerint: eso-, exo-, hyper- vagy hypotropia, incyclo-, excyclotropia   illetve ezek kombinációja.
A kancsalság fellépésének időpontja alapján:
            kongenitális: 6 hónapos kor előtti
            szerzett: 6 hónapos kor utáni
A tekintési iránytól függő kancsalsági szög alapján:
            konkomitáns: állandó kancsalsági szög
            inkomitáns: tekintési iránytól függően változó szög
A fixáló szem szerint:
            monokuláris
            alternáló
A fúziós képesség szerint:
            intermittáló: a fúziós kontroll csak részben müködik
            állandó: fúziós kontroll nincs

A kancsalság okozta szenzoros változások:

A kancsalság állandósulásával egyidőben szenzoros változások indulnak be. Ezek attól függőek, hogy a kancsalság egyszemes vagy váltott. Az állandó egyszemes kancsalítás az amblyopia diagnózisát jelenti. Amblyopia az a gyengelátás, melynél organikus okot nem találunk vagy az organikus elváltozás foka nem áll arányban a gyenge látásélességgel. Az amblyopiát nem az első sikeres visus vizsgálatkor állapítjuk meg, hanem már csecsemőkorban, abból, hogy a gyermek mindig ugyanazzal a szemével kancsalít, illetve kisfokú észrevétlen deviáció esetén a gyermek viselkedéséből, miközben színes fényforrást fixáltatva észrevétlenül eltakarjuk az egyik, majd a másik szemét. A jól látó szem takarásakor a gyermek tiltakozik, kitér, sírni kezd vagy kedvetlenné válik, míg az amblyopiás szem takarásakor ezt nem tapasztaljuk. Szenzoros következmény a hibás állású szemben a fixált tárgy képének, valamint a maculára eső képnek együttes elnyomása a tudatban: szuppresszió. A szuppresszió a szimultán percepció ellentéte, a binokuláris látás hiánya. Állandó egyszemes szuppresszió vezet az amblyopiához. Váltó kancsalság esetén a képelnyomás is alternáló. Ezen túlmenően az esetek kb. 70 százalékában kialakul a hibás retinális kapcsolat, az anomális retinális korrespondencia (ARK).

A kancsalság okozta motoros elváltozások:

A kancsalság tartós fennállásakor következnek be. Ezek egyik ismert formája az addukáló szem felszállása, mely lehet az alsó ferde izom túlmüködésének következménye vagy a bulbus tartószalagjainak túladdukcióban megnyilvánuló mechanikus hatása. A huzamos ideig funkcionálisan rövidült izmokban, esotropia esetén a belső egyenesekben a kötőszövetes váz és izompólyák átépüléseként szervi rövidülés, kontraktúra fejlődik ki. Molnár Kálmán megfigyelése szerint ez a kontraktúra az izom bulbus felöli rétegére lokalizálódik elsősorban, és csak kifejezetten inveterált esetekben szövi át az izom teljes keresztmetszetét. Ezen a felismerésen alapul egy új, az izom passzív funkcióját, elaszticitását helyreállító kancsalság elleni mütét a Molnár féle laminotomia [4].

A kancsalság felismerésére az egyszemes takarási próbát használjuk. Egy tetszőleges tárgy vagy fényforrás fixáltatása közben eltakarjuk a fixáló szemet, ekkor a kancsalító szem veszi át a fixálást, beigazító mozgást végez. A takarás megszüntetése után vagy visszaáll az eredeti helyzet (monokuláris kancsalság esetén), vagy az eredetileg fixáló szem marad kancsal helyzetben (alternálás esetén). A módszer fixálási képtelenség vagy excentrikus fixálás esetén nem alkalmazható, ilyenkor a corneális reflexkép helyzetéből következtetünk a deviációra. A corneális reflexkép önmagában nem alkalmas a kancsalság megállapítására vagy kizárására, mivel a szem anatómiai tengelye és nézővonala nem mindig esik egybe (g szög).

A kancsalság gyógyítása

Célunk az, hogy mindkét szem tökéletes látása mellett megszüntessük a deviációt és a szenzitív életkorban a binokuláris látást kialakítsuk. Teendőinket szenzoros és motoros jellegük szerint csoportosíthatjuk és a 2. táblázat szerint, mint egy ház építését alulról felfelé a következő sorrendben végezzük.

1.      A szem fénytörését teljes cycloplegiában (3-5 napig napi 1-2x Atropin csepp vagy kenőcs) határozzuk meg. A mért dioptria értéket felírjuk és állandóan viseltetjük.

2.      Az amblyopia kezelésének alapvető módszere a direkt faciális okkluzió, vagyis a jól látó szem leragasztása. A tompalátó szem az aktív használat során több-kevesebb idő múlva visszanyeri teljes látásélességét. Az életkorral a kezelés időtartama nő, gyógyulási esélye pedig csökken. Iskolás korban ez az időtartam nem ritkán 1 év, de következetes zárás mellett a teljes visus elérésének esélye még nagyfokú amblyopia esetén is 20 százalék, a javulás esélye 80 százalék. Az iskolaév halasztását nem javasoljuk, hiszen a fokozott igénybevétel a gyógyulás alapfeltétele. A jól látó szem ragasztását heti fél napra meg kell szakítani, elkerülendő az okklúziós amblyopiát.

3.      Váltott takarást az eredetileg is alternáló, vagy az amblyopia megszünése után alternálóvá vált kancsalság esetén azért alkalmazzuk, hogy megakadályozzuk a szuppresszió és a hibás retinális kapcsolat kialakulását. Ha ezek a szenzoros következmények már kialakultak, váltott takarással a megfelelő életkorban megszüntethetők.

4.      Mütétet akkor végzünk, ha állandó szemüvegviselés mellett a kancsalság szöge meghaladja az 5-7 fokot. Célja a deviáció megszüntetése, de legalább a kancsalsági szög  ± 5° alá csökkentése és az inkomitanciák megszüntetése. Optimális életkor a 3-4 éves kor, mert ekkor a mütét tervezéséhez szükséges vizsgálatok már elvégezhetők, és még jó esély van a binokuláris látás kialakulására.

5.      A mütét utáni maradék deviációt, vagy az eredetileg is kisfokú kancsalságot optikai eszközökkel, hasábbal , vagy megfelelő esetben bifokális szemüveggel korrigáljuk.

6.      Megfelelő életkorban, amikor a fúzióképesség kialakítható, szükség lehet antiszuppressziós és fúziófejlesztő orthoptikai gyakorlatokra.

Bénulásos kancsalság

A szemizmok bénulhatnak egyenként, csoportosan, részlegesen vagy teljesen, veleszületetten vagy szerzetten.

Lokalizáció szerint:    perifériás idegi
                                 központi idegrendszeri
                                 izomeredetü
                                 orbita betegségeket kísérő 
                                 bénulásokról beszélünk.

Oka lehet:  sérülés
                   gyulladás
                   keringési zavar
                  daganat
                   toxikus ártalom
                   fejlődési rendellenesség
A szemgolyó mozgása a bénult izom müködési irányában csökkent vagy kiesett. A kancsalság szöge a tekintési iránytól függően változó. Ha az ép szem fixál, elsődleges, ha pedig a bénult szem, akkor másodlagos kancsalsági szögről beszélünk. A másodlagos szög nagyobb az elsődlegesnél. Ha már kialakult binokuláris látás mellett következik be a bénulás, akkor kettőslátás a beteg fő panasza. Friss esetben a szemmozgások vizsgálatából és a kettősképek helyzetéből megállapítható, hogy melyik izom vagy izomcsoport bénult.

A kettősképek elemzésekor a következő szabályok az irányadók:
1.      A kettősképek távolsága a bénult izom müködési irányában a legnagyobb.
2.      A perifériásan elhelyezkedő kép tartozik a bénult szemhez.

A diplopia a beteg számára rendkívül zavaró, ezért megpróbálja kompenzálni. Erre több lehetőség adódik:
1.      Kényszerfejtartás: a fejtartás iránya az, amely a bénult izom müködési iránya. A fej fordítása a vízszintes eltérést egyenlíti ki. Az áll emelése és süllyesztése a függőleges eltérést, a vállra döntés pedig a forgatást ellensúlyozza.
2.      Fixálás a bénult szemmel, különösen, ha ez a domináló vagy jobban látó szem, hiszen ekkor nagyobb a kancsalsági szög, a második kép perifériásabb helyre vetül és könnyebben nyomható el.
Idővel az izmok egyensúlyi helyzete átrendeződik. Az azonos oldali antagonista és az ellenoldali szinergista izom túlmüködik. A bénult izom ugyanis fokozott impulzust kap és ez kihat az ellenoldali szinergistára, gyengesége viszont túlsúlyra juttatja az azonosoldali antagonistát. Harmadlagosan gyengül az ellenoldali antagonista. A bénulások vizsgálata és kezelése a társszakmák együttmüködését igényli. A mütéti kezeléssel célszerü 1 évet várni, mert ennyi idő szükséges a gyógyuláshoz vagy a végleges állapot kialakulásához. Ha a gyógyulás után dekompenzált heterophoria marad vissza, hasábos szemüveget rendelünk.

   Irodalomjegyzék:

      1.      Basic and Clinical Science Course Section 6: Pediatric Ophthalmology and Strabismus 1996-1997; 267-268.
2.      Mária utcai továbbképző füzetek 1. SOTE II. Szemészeti Klinika 1998.
3.      Molnár Kálmán: Újítások és állásfoglalások az orthoptikában. Kandidátusi értekezés. 1977.
4.      Molnár Kálmán: Ein selektiver Eingriff gegen Muskelkontraktur: Myotomia laminae globalis. Spektrum Augenheilk. 1990. 4/2, 65-68.

E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES

Copyright: © Hippocrates 1999.
Minden jog fenntartva

Created by Spinerette Information Systems 1999.